ONG : TOTCHEME SANTÉ ET VIE – Traitement par la médecine ancestrale africaine, spiritualité, divination par la géomancie et développement personnel par l’éveil des consciences

Informations Personnelles :

• Nom :
• Date de Naissance :
• Sexe :
• Adresse :
• Téléphone :
• Email :
• Situation Matrimoniale :
• Situation Professionnelle :

1. Âge : entre 25 et 40 ans

2. Cycle Menstruel :

• Régulier / Irrégulier / Ménopause
• Qualité du cycle menstruel (abondance, durée, douleur)

3. Symptômes :

• Bouffées de chaleur au bas ventre
• Pertes blanches (fréquence, quantité, caractéristiques)

4. Santé Sexuelle :

• Renseignements sur les IST et infections antérieures

5. Anomalies Gynécologiques :

• Fibromes, myomes, kystes
• Antécédents d’anomalies utérines ou cervicales

6. Antécédents Médicaux :

• Interventions chirurgicales antérieures ?
• Présence de stress, troubles immunitaires, mauvaise alimentation

7. Grossesses antérieures :

• Interruption volontaire de grossesse ?
• Interruption involontaire de grossesse ou fausses couches ?

8. Autres Informations :

• Autres précisions utiles pour le traitement

Date. Heure

Nom de l’agent collecteur